PTSD i C-PTSD u osoby autystycznej. Kiedy trauma zostaje przeoczona

Osoba autystyczna zaczyna gorzej spać. Omija miejsce, w którym wcześniej bywała spokojnie. Jest bardziej napięta, częściej znika z kontaktu, ostro reaguje na konkretne dźwięki i coraz trudniej jej wytrzymać z ludźmi. Łatwo wtedy usłyszeć, że to przecież autyzm: sensoryka, rutyna, przeciążenie, relacje, emocje. Każde z tych słów może być częściowo trafne. Kłopot zaczyna się, gdy dawne rozpoznanie odpowiada już na wszystko, co dzieje się potem.

W diagnostyce klinicznej nazywa się to diagnostic overshadowing. Jedno rozpoznanie zaczyna zasłaniać kolejne problemy. Nowe objawy wpisuje się w to, co i tak wiadomo o człowieku. Przez to PTSD, lęk albo depresja mogą pozostać poza kadrem. W przeglądach literatury dotyczącej PTSD u osób autystycznych ten mechanizm wskazuje się jako jeden z możliwych powodów przeoczeń.

Lepsze pytanie niż „czy to pasuje do autyzmu”

Ważniejsze jest, czy dany obraz był wcześniej, czy coś się przesunęło. Ktoś od dziecka źle znosił nagłe dźwięki. Po napaści szczególnie ostro reaguje na kroki za sobą. Zawsze potrzebował ciszy po spotkaniach. Po konkretnym zdarzeniu omija już jedną ulicę, jednego człowieka, jeden zapach. Sen bywał trudny przez pobudzenie zmysłów. Później dochodzą powtarzające się sny związane z tym, co się stało. Autyzm nie znika. Pojawia się jednak warstwa, której wcześniej nie było. Właśnie ta zmiana bywa jedną z najcenniejszych informacji.

Nakładanie się nie znaczy tożsamości

Z zewnątrz oba obrazy potrafią wyglądać podobnie. Unikanie ludzi może wynikać z przeciążenia społecznego albo z omijania sytuacji, które pachną zagrożeniem. Stałe obserwowanie otoczenia może być próbą zrozumienia reguł albo sprawdzaniem, czy nic złego nie nadchodzi. Gwałtowna reakcja na dźwięk może być nadwrażliwością. Ten sam dźwięk może też pełnić rolę przypomnienia. Milczenie po trudnej scenie bywa odcięciem od bodźców. Bywa też dysocjacją. Samo zachowanie mało mówi. Przeglądy literatury wskazują na nakładanie się sensoryki i regulacji emocji oraz na to, że swoisty obraz PTSD w autyzmie jest wciąż słabo opisany.

PTSD to nie każdy silny stres

Słowo trauma krąży dziś bardzo szeroko. Rozpoznanie PTSD zakłada wcześniejsze doświadczenie zdarzenia lub sytuacji o charakterze traumatycznym. W ICD-11 podstawowy obraz PTSD składa się z ponownego przeżywania zdarzenia w teraźniejszości, unikania przypomnień i utrzymującego się poczucia, że zagrożenie nadal trwa. Objawy muszą również powodować istotne trudności w funkcjonowaniu. Sama nadwrażliwość, wycofanie albo huśtawka emocji tego nie wypełniają. Trzeba zobaczyć, czy składa się z tego spójny obraz zaburzenia pourazowego, a nie kilka skarg, które pasują do wielu stanów.

C-PTSD gubi się jeszcze łatwiej

W ICD-11 C-PTSD wymaga pełnego obrazu PTSD oraz trzech dodatkowych obszarów: trudności z regulacją emocji, utrwalonego negatywnego widzenia siebie i trwałych trudności w relacjach i bliskości. Każdy z nich można powierzchownie wpisać w autyzm. Emocje? To autyzm. Bliskość? Trudności społeczne. Wycofanie? Potrzeba samotności. Niska wartość siebie? Lata poczucia, że nie pasuję. Dlatego mało daje zdanie, że objaw „pasuje”. Trzeba zapytać o historię. Czy poczucie bezwartościowości było od zawsze, czy wyraźnie urosło po przemocy? Czy kontakt z ludźmi zawsze kosztował, czy pojawiło się przekonanie, że inni są niebezpieczni? Czy regulacja emocji ma ten sam charakter co dawniej, czy teraz dochodzą reakcje związane ze wspomnieniem, wstydem albo poczuciem zagrożenia?

„Zawsze taki był” bywa zbyt wygodnym skrótem. Od zawsze nadwrażliwy, od dziecka unikał kontaktu. To ważne fakty. Nie odpowiadają jednak na pytanie, czy później doszła istotna zmiana. Osoba autystyczna nie musi stać się kimś zupełnie innym, żeby rozwinąć PTSD. Nadal źle znosi tłum. Teraz jednak skanuje salę, reaguje na określony typ osoby, omija konkretne miejsca i nosi w sobie poczucie zagrożenia. Nowy problem kładzie się na stary sposób działania i przez to mniej rzuca się w oczy.

Jak pytać, żeby usłyszeć więcej

„Czy ma pan flashbacki?” może nic nie dać, jeśli ktoś nie wie, co to słowo znaczy. „Czy doświadcza pani nadmiernej czujności?” wymaga abstrakcji. Więcej dają opisy sytuacji. Czy zdarza się, że coś tak mocno przypomina tamto wydarzenie, że przez chwilę czujesz, jakby działo się znowu? Co robisz, gdy wchodzisz do obcego pomieszczenia? Czy sprawdzasz drzwi, ludzi, drogę wyjścia? Czy są miejsca, zapachy albo dźwięki, których unikasz od tamtego czasu? Kryteria PTSD nie zmieniają się dlatego, że ktoś jest autystyczny. Może się zmienić sposób zadawania pytań. Duża część badań dotyczy wciąż dzieci i młodzieży. Wiedza o dorosłych pozostaje niepełna.

Sensoryka i trauma mogą działać jednocześnie

Nie trzeba wybierać: sensoryka albo trigger. Czasem działa jedno i drugie. Krzyk zawsze był trudny. Po przemocy dodatkowo stał się sygnałem niebezpieczeństwa. Dotyk może męczyć zmysłowo i jednocześnie uruchamiać wspomnienie. Jeśli klinicysta z góry zakłada, że każda silna reakcja to autyzm, traci szansę zobaczyć, że mechanizm się zmienił.

Przeciążenie, shutdown czy dysocjacja

Po przeciążeniu ktoś milknie, zastyga, długo wraca. Przy dysocjacji też może wyglądać na nieobecnego. Od zewnątrz to za mało. Czy bodźców było po prostu za dużo? Czy przebieg sytuacji został w pamięci? Czy pojawiło się odrealnienie, oddzielenie od ciała, kawałek czasu, którego później nie ma? Czy ten stan wraca po przypomnieniu zdarzenia? Nie każdy potrafi odpowiedzieć od razu. Czasem trzeba kilku rozmów i przykładów.

Bliscy jako dodatkowe źródło informacji

Bliscy mogą powiedzieć: od wypadku śpi przy świetle, po tamtym dniu nie wsiada do autobusu, wcześniej też potrzebował samotności, ale teraz sprawdza drzwi po kilka razy. To pomaga zobaczyć zmianę. Nie znaczy, że rodzina wie lepiej, co dzieje się w człowieku. Jest jednym ze źródeł, nie zastępczym pacjentem.

Kwestionariusz nie zamyka sprawy

Kwestionariusz też nie zamyka sprawy. Pytanie o unikanie może zaznaczyć również ktoś, kto od lat ogranicza określone sytuacje z powodu sensoryki. Problemy ze snem mogą być stare. Poczucie odłączenia bywa rozumiane na kilka sposobów. Wysoki wynik nie równa się PTSD. Niski nie powinien kończyć oceny, jeśli wywiad pokazuje coś, czego narzędzie nie złapało. International Trauma Questionnaire pomaga uporządkować obraz ICD-11, ale pozostaje samoopisem, nie pełną diagnozą.

W szerszej diagnostyce warto też sprawdzić, czy obserwowane trudności lepiej wyjaśnia autyzm, ADHD, C-PTSD czy ich współwystępowanie. Opisujemy ten proces szerzej w artykule „Jak różnicować ADHD, autyzm i C-PTSD u dorosłych?”.

Różnicowanie działa w obie strony

Nie każdy autystyczny kryzys jest PTSD. Przeciążenie zmysłów nie musi być flashbackiem. Potrzeba planu nie musi być czujnością pourazową. Shutdown nie musi być dysocjacją. Zmęczenie ludźmi nie musi być unikaniem po traumie. Celem nie jest znajdowanie traumy wszędzie. Celem jest nieprzeoczenie jej tam, gdzie naprawdę pojawił się nowy wzorzec.

Najwięcej mówi zmiana

Najwięcej daje pytanie o zmianę. Czy to było wcześniej, czy doszło albo mocno nasiliło się po określonym doświadczeniu? Czy unikanie chroni przed przeciążeniem, czy przed przypomnieniem zagrożenia? Czy reakcja dotyczy szerokiej nadwrażliwości, czy jeden bodziec nabrał nowego znaczenia? Czy sen jest starym problemem, czy doszły koszmary związane ze zdarzeniem? Czy relacje bolą tak samo jak kiedyś, czy pojawiła się nowa nieufność? Czy odcięcie to potrzeba ciszy, czy doświadczenie dysocjacyjne? Czy ktoś zaczął skanować otoczenie i zabezpieczać wyjścia?

Tabela pokazuje kierunek rozmowy diagnostycznej, a nie zestaw kryteriów do samodzielnego rozpoznawania PTSD lub C-PTSD.

Autyzm potrafi wyjaśnić bardzo dużo. Nie musi wyjaśniać każdego nowego objawu. Jeśli po przemocy, wypadku, utracie bezpieczeństwa albo innym obciążającym wydarzeniu życie wyraźnie się przesuwa, dawne rozpoznanie nie powinno zamykać dalszej oceny. I odwrotnie: PTSD nie powinno zamieniać wieloletnich cech neurorozwojowych w skutek traumy. Wcześniejsza diagnoza jest częścią historii. Nie jest odpowiedzią na każde kolejne pytanie.