Dysocjacja w PTSD i C-PTSD. Co naprawdę oznacza odrealnienie, odłączenie i „wyłączenie się”?

Ktoś w rozmowie mówi: wyłączyłem się. To zdanie mieści prawie wszystko. Przestał słuchać, bo był zmęczony. Zamyślił się. Zamarł ze strachu. Poczuł, że pokój stał się dziwnie sztuczny. Patrzył na własne ciało jak na cudze. Nie pamięta kawałka sytuacji. Albo przez kilka sekund wrócił obraz traumatycznego zdarzenia i teraźniejszość zeszła na bok.

Na co dzień wszystkie te rzeczy bywają nazywane dysocjacją. W diagnostyce samo słowo mówi za mało. Dysocjacja rzeczywiście bywa częścią obrazu PTSD. NICE wprost zaleca pytać o nią przy ocenie osoby z podejrzeniem zaburzenia stresowego pourazowego. Z tego nie wynika jednak, że każda pustka w głowie, każde odcięcie i każde poczucie nieobecności jest objawem dysocjacyjnym związanym z traumą.

„Nie czuję siebie” i „świat jest nierzeczywisty” to dwa różne stany

Depersonalizacja dotyczy siebie. Człowiek opisuje oddzielenie od ciała albo od własnych przeżyć. Jakby patrzył na siebie z zewnątrz. Jakby czynności szły automatycznie, ale bez pełnego poczucia, że to on je wykonuje.

Derealizacja dotyczy otoczenia. Pokój jest znajomy i jednocześnie sprawia wrażenie sztucznego. Ludzie wydają się dalecy. Świat przypomina sen albo film.

W obu sytuacjach często zostaje rozpoznanie, że zmieniło się własne doświadczenie, a nie że rzeczywistość naprawdę przestała istnieć. Ta różnica ma znaczenie też przy różnicowaniu z innymi stanami.

DSM-5 opisuje dysocjacyjny podtyp PTSD

W DSM-5 i DSM-5-TR można rozpoznać PTSD z cechami dysocjacyjnymi. Nie wystarczy jednak, że ktoś czasem mówi o odłączeniu. Najpierw muszą być spełnione kryteria samego PTSD. Dodatkowe określenie podtypu dotyczy przede wszystkim utrzymujących się albo nawracających objawów depersonalizacji lub derealizacji.

To nie jest osobne zaburzenie stojące obok PTSD. To sposób opisania określonego obrazu tego samego rozpoznania. Nie jest też synonimem cięższego PTSD. Bardzo nasilone objawy pourazowe mogą występować bez depersonalizacji i derealizacji.

C-PTSD też nie oznacza automatycznie dysocjacji

Wieloletnia trauma bywa łączona z dysocjacją. C-PTSD bywa łączone z długotrwałą albo powtarzaną krzywdą. Z tego w internecie łatwo zrobić skrót, że dysocjacja jest rdzeniem złożonego PTSD. Tego skrótu nie warto trzymać.

W ICD-11 C-PTSD wymaga podstawowego obrazu PTSD oraz dodatkowych trwałych trudności: regulacji emocji, negatywnego obrazu siebie i relacji z innymi. Dysocjacja może współwystępować. Może być klinicznie bardzo ważna. Nie należy jednak do tych trzech dodatkowych obszarów, które definiują C-PTSD. Częsta dysocjacja nie wystarcza więc do tego rozpoznania. Jej brak sam w sobie go też nie wyklucza.

Flashback bywa dysocjacyjny. Nie każda dysocjacja jest flashbackiem

Przy silnym flashbacku teraźniejszość może na moment zostać przysłonięta przez traumatyczne doświadczenie. Człowiek reaguje wtedy tak, jakby kawałek przeszłości działo się ponownie. Taki epizod może mieć charakter dysocjacyjny. Derealizacja potrafi jednak przyjść bez flashbacku. Depersonalizacja też. Ktoś siedzi przy stole, wie, gdzie jest, nie przeżywa ponownie żadnej konkretnej sceny i jednocześnie odczuwa ciało jako odległe albo nierzeczywiste.

Dlatego pytanie o flashbacki nie zastępuje pytania o dysocjację. I odwrotnie.

„Zamroziłem się” nie wystarcza

Podczas konfliktu ktoś przestaje odpowiadać. Nic nie wychodzi z ust. Ciało sztywnieje. Myśli jakby zwalniają. Potem pada zdanie: zdysocjowałem. Tak mogło być. Nie musi.

Silny stres psuje uwagę, mowę i działanie również bez depersonalizacji i derealizacji. Człowiek może znieruchomieć, czuć skrajny lęk albo nie umieć podjąć decyzji. Sam bezruch nie mówi, jaki mechanizm za nim stoi. Trzeba dopytać. Co działo się z poczuciem ciała? Jak wyglądało otoczenie? Czy czas płynął zwyczajnie? Czy pamięta cały przebieg? Czy czuła się obecna? Czy było wrażenie obserwowania siebie z boku? Dopiero taki opis zaczyna coś rozdzielać.

Odrętwienie emocjonalne to nie to samo co depersonalizacja

„Nic nie czułem” też prowadzi w kilka stron. Ktoś nie odczuwa smutku ani radości przez depresję. Ktoś nie dopuszcza emocji związanych z traumą. Ktoś ma emocjonalne odrętwienie w przebiegu PTSD. Ktoś opisuje doświadczenie dysocjacyjne, w którym uczucia wydają się dalekie albo jakby należały do kogoś innego. Jedno zdanie brzmi podobnie. Przeżycie nie musi.

Odcięcie od emocji nie powinno więc z automatu iść na konto dysocjacji.

Luka w pamięci wymaga jeszcze więcej ostrożności

Ktoś nie pamięta części traumatycznej sytuacji. Pierwsza myśl bywa: amnezja dysocjacyjna. Pamięć nie działa jednak jak kamera. Przy skrajnym stresie uwaga potrafi mocno się zawęzić. Człowiek zapamięta jeden szczegół i prawie nie zarejestruje reszty. Na pamięć wpływają sen, alkohol, leki, uraz głowy, stan neurologiczny, czas, jaki minął od zdarzenia, i zwykłe mechanizmy zapominania.

W DSM-5 niemożność przypomnienia sobie ważnego aspektu traumatycznego zdarzenia należy do obrazu PTSD, ale tylko wtedy, gdy lepiej nie tłumaczą jej uraz głowy, alkohol albo substancje. Luka pamięciowa jest więc informacją do zbadania. Nie dowodem na mechanizm dysocjacyjny.